未成年者の方へ

for Minors

未成年者の方へ

未成年の方が
リバイブAGAクリニックでの受診を
希望される場合は
ご両親の同意が必要です。

18歳未満の方がリバイブAGAクリニックで手術・治療をご希望される場合は、その行為の責任は親権者のものとなりますので、必ず承諾が必要となります。

※身分証明書は、以下のうちいずれか1点をお持ちください。
運転免許証（現住所が一致しているもの）／パスポート／健康保険証／学生証

保護者同意書のダウンロードはこちら

保護者の方にご記入いただき、ご持参ください。